健康状態確認書

• 1.確認
  • スクーバダイビングを行うには心身共に健康であることが条件です。以下の項目で該当するものにチェックをしてください。病状により参加をお断りする場合がございます。また、チェック項目の内容によって医師の診断をお願いすることもあることをご了承ください。
  • 花粉症、その他のアレルギーがある。 現在、風邪を引いている又は鼻がつまっている。 船酔いしやすい。 タバコを吸う。 腰痛持ち（椎間板ヘルニア等）である。 日常、習慣的に、又は市販された薬を使用している。（薬品名を記入してください） 呼吸時や運動時に喘息を発生することがある。 頭痛・めまいを引き起こしやすい。 閉所恐怖症である。 狭心症の症状がある。 呼吸器系の病気がある。 てんかん、発作、けいれんを起こすことがある。それを抑えるための薬を服用している。 耳又は副鼻腔の病気にかかったことがある。（かかっている方もチェック） 結核、気腫、肺災、喘息の病歴がある。 心職病、高血圧、糖尿病である。 肺（胸部）の手術を受けたことがある。 気胸になったことがある。 現在、通院中である。（病名を記入してください） 低血圧である。
  • 【女性への質問】
  • 現在、妊娠中である。 現在、生理中である。 生理中に体調が優れないことがある。 生理中は薬を服用する。
  • 上記の他、何らかの病歴がある方は記入ください。
• 2.同意
  • スクーバダイビングは、水中で行うレジャースポーツであるため、自分自身の行動における危険と責任を引き受けるとともに、下記の事項について同意します。
  • ・現在、持病又は本日の体調等スクーバダイビングを行うのに問題ありません。
  • ・過労、睡眠不足、飲酒及び酒気帯、または薬物服用の状態では参加しません。
  • ・当日に飛行機搭乗もしくは高所移動の予定がある場合は参加しません。
  • ・私の病歴について上記に偽りはありません。
  • ・私は、自身の健康状態について明らかにしなかった場合や記載漏れについて責任を負います。

私は、この確認書を読み、理解したうえで書名いたします。